Akalazya (achalasia) yutma güçlüğüne yani disfaji adı verilen belirtiye yol açan ve nadir görülen bir hastalıktır. Akalazyalı hastalar yutma sırasında yemek borusu ile mide arasındaki kapağın açılamaması nedeniyle lokmanın takıldığını hissederler. Yutulan lokmalar yemek borusunda birikir, miktarı ve ağırlığı artınca kapağı zorla açarak mideye geçer. Bolca su içerek yutmaya çalışırlar. Hastalık genellikle yavaş ilerler, belirtiler başlangıçta hafiftir. Hastalar zaman geçtikçe yavaş yavaş bu durumlarına alışırlar, bu hallerini normal zannedebilirler. Çoğunlukla doktora gecikmeli başvururlar. Akalazya ilerlediğinde yemek borusunun yapısını bozarak genişlemesine neden olur.
Yemek Borusunun Yapısı
Yemek borusu yutak ile mide arasında yer alan ve her iki ucunda kapağı bulunan tüp şeklinde bir organdır. Yemek borusunda en dışta uzunlamasına kas liflerinin olduğu longitüdinal kas tabakası, bunun iç tarafında ise halka şekilde kasların yer aldığı sirküler kas tabakası ve bu ikisinin arasında ise kasların çalışmasını kontrol eden sinir hücrelerinin yer aldığı tabaka (myenterik pleksus) bulunur. En iç tarafta ise yemek borusunun iç yüzeyini döşeyen mukoza tabakası vardır. Normalde yemek borusunun üst ve alt kapakları kapalı olarak durur, içi ise boştur. Lokmalar yutulduğu zaman üst ve alt uçtaki kapaklar otomatik olarak açılır, lokma yemek borusunun içerisine girer ve yer çekimi ile aşağıya doğru mideye ilerlemeye başlar. Lokmanın ilerlemesine yardım etmek için halka şeklindeki kasların oluşturduğu tabakada, lokmanın hemen üzerinde bir kasılma başlar. Bu kasılma halkası aşağı doğru ilerler ve önündeki lokmayı mideye doğru sürükler.
Akalazya Nedir ve Nasıl Oluşur
Akalazya hastalığı yemek borusunu kontrol eden sinirlerin zedelenmesi sonucunda oluşur. Bir otoimmün hastalık olduğu kabul edilmektedir. HLA-DQw1 doku grubu ile ilişkisi ve sinirlere (nöron) karşı olan antikorların bulunması otoimmün hastalık tezini desteklemektedir.
Otoimmün hastalıklar bağışıklık sisteminin normalden farklı şekilde çalışmasından kaynaklanır. Bağışıklık sistemi vücudu yabancı bakterilere, viruslara, parazitlere ve diğer zararlı maddelere karşı savunmakla görevlidir. Ancak bazı durumlarda hedefini şaşıran bağışıklık sistemi vücudun kendi hücrelerine de zarar verebilir. Vücudun kendi hücrelerini yabancıymış ve zararlıymış gibi görebilir. Bağışıklık sistemi hücrelerinin vücudun çeşitli bölgelerini hedef haline getirip saldırması ve zarar vermesiyle otoimmün hastalıklar oluşur. Akalazyada bağışıklık sistemine ait hücreler yemek borusunun sinir hücrelerini tahrip etmektedirler.
Akalazyada kasları kontrol eden sinirlerde zedelenme olduğu zaman, kontrolsüz kalan kaslarda hipertrofi adı verilen kalınlaşma başlar. Benimde içinde bulunduğum bir araştırma ekibinin University of California San Diego ‘da yaptığı “Prevalence of Increased Esophageal Muscle Thickness in Patients With Esophageal Symptoms” başlıklı yazıda akalazyalı bir hastanın yemek borusu duvarında ve alt ucundaki kapakta bulunan kasların kalınlığının normalin 2-3 katına ulaştığı gösterilmiştir. Hem yutma sırasında gevşeyerek açılmayan, hem de kas kalınlığı belirgin olarak artan kapak lokmaların geçişine izin vermez.
Mide ile yemek borusu arasındaki kapak normalde geriye kaçışı engellemek amacıyla kapalı olarak bekler. Bir lokma yutulduğunda 5-10 saniye süreyle geçici olarak açılır. Açılma komutu sinirlerden gelir. Sinir zedelenmesi olan akalazyada açılma komutu gelmez ve yutma sırasında kapak açılamaz. Lokmalar mideye geçemez ve birikmeye başlar. Hasta bu sırada takılma hissi ve yutma güçlüğü hisseder. Yemek borusunda birikenler belli bir ağırlığa ve basınca erişince kapağı esneterek açar ve mideye geçer. Bazı hastalar zamanla ve kendi kendilerine geçişi kolaylaştırmak için ıkınma gibi basınç artırıcı bazı manevralar yapmayı öğrenirler.
Akalazya Hastalığı olanlarda yemek borusu ile mide arasındaki kapağın açılmaması nedeniyle birikenler zamanla genişlemeye ve yemek borusunun yapısının bozulmasına neden olurlar
Akalazya uzun süre tedavisiz kaldığında yemek borusu genişlemeye başlar. Bu istenmeyen bir durumdur. Genişlemiş yemek borusunun mideye boşalması çok daha zorlaşır. Genişleme arttıkça tedavi güçleşir. Yemek borusunda biriken gıda artıkları geriye, ağıza doğru gelebilir. Uzun süre bekleyen gıda artıkları zamanla bakterilerin de işe karışmasıyla kötü koku oluşturabilir.
Yutulan bir lokma yemek borusuna girdiğinde lokmanın hemen arkasında halka şeklinde bir kasılma oluşur. Bu kasılma halkası mideye doğru ilerlerken lokmayıda önünde mideye doğru sürükler. Yutulan lokma yemek borusuna girdiği anda mide ile yemek borusu arasındaki kapak açılır. Lokmayı ilerleten kasılma halkası buraya erişinceye kadar da açık kalır. Lokmanın mideye geçmesinden sonra hemen kapanır. Akalazyada yemek borusu sinirlerinin zedelenmesinden dolayı hem lokmayı ilerleten kasılma halkası kaybolur, hem de kapak açılmaz, sürekli kapalıdır.
Akalazya Hastalığının Belirtileri
Akalazya belirtileri yavaş yavaş ortaya çıkar, başlangıçta hafiftir. İlerlemesi uzun zaman alır. Hastaların tanı için başvurması bu nedenle gecikir. Bir çoğu yıllar sonra başvurur.
Yutma güçlüğü (disfaji, dysphagia) akalazyanın en önemli belirtisidir. Hem katı ve hem de sıvı besinlerin yutulması sırasında takılma hissedilir. Zamanla ve yavaş yavaş ilerlediği için hastalar zamanla alışır ve bunun normal olduğunu zannedebilir, bu yüzdende doktora geç başvurabilirler. Regürjitasyon ikinci sıklıkta karşılaşılan belirtidir. Mideye geçemeyip yemek borusunda birikmiş gıda artıkları ve sıvılar geriye ağıza doğru gelir. Reflü hastalığında da benzer bir şey olduğu için akalazya hastaları yanlışlıkla reflü hastası zannedilebilir. Regürjitasyon gece olursa geri kaçan şeyler uyurken nefes borusuna kaçabilir.
Göğüs ağrısı akalazyada sık görülen bir başka önemli belirtidir. Daha çok genç akalazyalı hastalarda görülür. Çoğu hastada zamanla kendiliğinden azalıp kaybolur. Bazılarında bir kaç yıl devam edebilir.
Yemek borusunda uzun süre bekleyen besin artıkları bakterilerin etkisiyle bozularak kokuşmaya, mukozada tahrişe ve reflü hastalığındakine benzer şekilde yanma hissine yol açabilir.
Akalazyalı hastalar genellikle yavaş yemek yerler ve yanlarında su bulundururlar. Yemek yerken lokmaların arkasından sık sık su içerler. Bazıları yutmayı kolaylaştırıcı bazı özel hareketler yapmayı öğrenirler. Yutarken ıkınmak, omuzları geri atmak gibi hareketlerle göğüs içi basıncı artırarak yemek borusunu boşalmak amacıyla ek basınç uygularlar. Sıkıntıları nedeniyle başkalarının yanında yemekten hoşlanmazlar, bundan kaçınmaya çalışırlar.
Akalazya Hastalığında Tanı
Yutma güçlüğü önemli bir belirtidir, bir alarm belirtisidir. Mutlaka ciddiye alınmalıdır. Kesin tanı konuluncaya kadar gerekli tüm testler belirli bir sırayla yapılmalıdır. Bu hastalara endoskopi ve özofagiyal manometri tetkiklerinin yapılması şarttır. Manometriye ulaşılamıyorsa iyi kalitede ve uzman biri tarafından çekilmesi kaydıyla baryumlu özofagus grafisi de çok yardımcı olabilir. Ancak yutma güçlüğü ile globus belirtisi karıştırılmamalıdır. Globusu olan hastalarda yutarken takılma olmaz. Rahatça yutabilirler. Ancak bunların yutmadan bağımsız olarak boyun seviyesinde boğazında bir şey takılı kalmış hissi vardır. Globus yutma güçlüğü kadar ciddi ve önemli değildir.
Endoskopi: Yutma güçlüğü olan bütün hastalara bir gastroenteroloji uzmanı tarafından endoskopi yapılmalıdır. Yutma güçlüğü yapabilen akalazya, yemek borusu kanseri, mide kanseri, yemek borusu darlıkları (strüktür, web vb..) gibi riskli durumların tanısında endoskopi çok önemlidir. Akalazya hastalarında erken dönemde endoskopi normal olabilir. İleri dönemde gelen gecikmiş vakalarda ise yemek borusunun genişlediği ve içerisinde gıda artıkları ve sıvıların biriktiği görülebilir. Mukoza ödemli ve masere görünümde olabilir. Mide ile yemek borusu arasındaki kapağın sıkı bir şekilde kapalı oluşu dikkati çekebilir.
Baryumlu Özofagus Grafisi: Akalazya tanısında değerli bir tanı yöntemdir. Manometri yokken kesin tanı için bu teste güveniliyordu. Yukardaki ikinci resimde olduğu gibi yemek borusu genişlemiş ise Baryumlu özofagus filminde bunun görülmesi ve anlaşılması çok kolaydır. Ancak erken dönemlerdeki akalazya vakalarında yemek borusu henüz genişlememişse tanı da yanılmalar olabilir. Bu filmi çekenler yeterli tecrübe sahibi ise erken dönemlerde de akalazyayı düşündüren belirtileri fark edebilir. Ancak bu film gittikçe daha az kullanıldığı için hekimlerin bu konudaki tecrübeleri de gittikçe azalıyor. Ülkemizde film çekildiği halde akalazya tanısı konulamayan çok sayıda olguyla karşılaşıyoruz.
Özofagus Manometrisi: Yemek borusunun çalışma şekli ve yutma sırasındaki kasılma hareketleri manometri ile incelenebilir. Kapakların gevşeyip kasılması gözlenebilir. Akalazyalı hastaların manometrik incelemelerinde çok tipik bulgular vardır ve manometrik tanısı genellikle kolaydır. Manometride yemek borusu gövdesinde kasılma bozuklukları olduğu ve yutarken kapağın açılmadığı rahatça görülebilir. Yeni teknolojilerden yararlanılarak geliştirilen Yüksek Çözünürlüklü Manometri diğer yöntemlerle tanı konulması mümkün olmayan erken akalazya olgularını da ortaya çıkarabilmektedir. Ayrıca yüksek çözünürlüklü manometri ile akalazya hastaları Tip I, Tip II ve Tip III olarak sınıflandırılabilmektedir. Bunlardan Tip I eski akalazya vakalarını ifade eder. Bunlarda yemek borusu genişlemiştir. Tip II yemek borusu henüz fazlaca genişlememiş olduğu akalazya olgularını gösterir. Tip II akalazya hastaları balon dilatasyonu tedavisine en iyi cevap veren grubu oluşturur. Tip III akalazya hastalarının yemek borusunda kuvvetli spastik kasılmalar olmaktadır ve balon dilatasyonu ile tedavi başarıları diğerlerine kıyasla daha düşüktür.
Akalazya Tedavisi
Akalazya tedavisinde ilaç tedavileri (diltiazem, nifedipin, isosorbide dinitrate), botox enjeksiyonu, balon dilatasyonu, cerrahi (Heller miyotomi) ve POEM (peroral endoskopik miyotomi) gibi yöntemler mevcuttur.
Akalazyada ilaç tedavilerinin etkinliği zayıf ve geçicidir. Faydalarına kıyasla yan etkileri daha fazladır. Bazı hastalarda diğer yöntemler uygulanıncaya kadar geçici olarak kullanılabilirler.
Botox (botulinum toxin) injeksiyonu endoskopla yapılan bir tedavidir. Yutma sırasında açılmayan kapağa endoskop kanalından geçen bir iğne ile kasları bir süre felç ederek kasılmasını önleyen botox enjekte edilir. Yukarda sayılan diğer ilaç tedavileri ile kıyaslanırsa etkinliği çok daha iyidir. Ancak balon dilatasyonu ve POEM gbi yöntemlere kıyasla daha zayıf, daha yetersiz bir etkinliğe sahiptir. Etkinliği zamanla kaybolduğu için 6-12 ayda bir tekrarlanması gerekebilir. Botox tedavisinin çeşitli nedenlerle (ileri yaş, ağır kalp hastalığı v.b.) balon dilatasyonu veya POEM tedavilerinin uygulanamadığı hastalarda kullanılması uygundur. Botox tedavisi uygulananlarda ameliyat ve POEM tedavileri güçleşir. Bu nedenle Ameliyat veya POEM düşünülen hastalara uygulanması tercih edilmez.
Akalazyada Balon Dilatasyonu Tedavisi
Akalazyada yemek borusunda, özellikle de kapakta kas kalınlığı belirgin olarak artmıştır. Tedavilerde yutmaya karşı engel olan bu kapak kasının inceltilmesi veya tamamen ortadan kaldırılması hedeflenir. Balon dilatasyonunda büyük bir balon kapağın içerisinde aniden şişirilerek kas lifleri koparılmaya çalışılır. Cerrahi tedavi ve POEM de ise bu kaslar kesilerek ortadan kaldırılır.
Balon dilatasyonun uygulanması cerrahi tedavi ve POEM tedavisi ile kıyaslandığında daha kolaydır. Hastaların yaklaşık %70-80’inde yutma güçlüğünü gidermede etkili olabilir. Ancak zaman içerisinde yıllar geçtikçe başlangıçta tedaviye iyi cevap veren hastaların neredeyse üçte birinde nüks oluşur ve bunlarda yutma güçlüğü tekrarlar. Balon dilatasyonu ihtiyaç oldukça tekrarlanabilir. Yutma güçlüğü tekrar giderilebilir. Balon dilatasyonu sayısında kesin bir sınırlama yoktur. Balon dilatasyonu tedavisinden yarar gören ve ameliyat yada POEM yaptırmak istemeyen hastalarda gerektikçe tekrarlanabilir. Ancak özellikle tedaviye iyi cevap vermeyen yada balon tedavisini tercih etmeyen hastalarda POEM yapılma imkanı varsa üçüncü balondan sonra POEM’in düşünülmesi daha mantıklı bir yaklaşım olabilir. Balon dilatasyonunda en önemli risk yemek borusunun delinmesidir (yaklaşık %2). Delinme olursa bu durum klipslerle endoskopik olarak kapatılıp tedavi edilebilir. Hastaların bir kısmında ise delinen kısımın onarımı için stant takılması veya ameliyat yapılması gerekebilir. Reflü riski diğer tedavilere göre daha düşüktür.
Akalazyada balon tedavisi başarısı bu konuda deneyimli merkezlerde yapılmadığında literatürde belirtilen oranlara kıyasla daha düşüktür. Tedavi sırasında 6 cm uzunluğundaki balonun ortası tam kapak içerisinde olacak şekilde şişirilmesi gerekir. Ancak bunu yerinde tutmak zordur. Balon şişirme esnasında mideye kaymaya eğilimlidir. Mideye kayarsa etkili olmaz. Tersine yemek borusuna doğru kayarsa bu sefer de delinme (perforasyon) riski artar.
Akalazyada balon tedavisi yeni çıkan başarılı yöntemlerin varlığına rağmen önemini ve değerini korumaya devam etmekte ve halen bir çok hasta bu yöntemle tedavi edilmektedir.
Akalazya’da balon dilatasyonu tedavisi videosu
Cerrahi Tedavi (Heller Miyotomi)
Cerrahi tedavilerin Akalazya tedavisindeki etkinlikleri balon dilatasyonu tedavisine göre daha yüksektir. Cerrahi tedavideki en önemli problem az yapılan bir operasyon olduğu için bu konuda yeterli deneyime sahip merkezlerin olmamasıdır. Ülkemizde akalazya hastaları belli bir merkezde toplanamamaktadır. Merkezlerin tecrübeleri yeterli düzeye ulaşamamaktadır. Bu operasyonun yapıldığı merkezlerde olgu sayısı düşüktür. Bu da başarı şansını azaltırken komplikasyon riskini artırmaktadır. Cerrahi tedavide perforasyon (yaklaşık %4), reflü, pnömotoraks, infeksiyon, vagus siniri zedelenemsi gibi komplikasyon riskleri mevcuttur. Reflü riski balon tedavisi ile kıyaslandığında daha yüksektir. Dünyada POEM sonrası klasik cerrahi tedavi olan Heller Miyotomi ameliyat sayıları belirgin olarak azalmıştır. POEM giderek artan sıklıkta kullanılmaktadır.
POEM (Per-Oral Endoskopic Myotomy)
Bu yöntem de bir tür cerrahi tedavidir, bir ameliyattır. Klasik cerrahiden farklı olarak karında herhangi bir kesi veya delik açılması söz konusu değildir. Bu ameliyat endoskopla ve ağızdan girilerek yapılmaktadır. Yemek borusunda mukoza, submukoza ve kas tabakaları mevcuttur. Yemek borusunun ortasında mukoza tabakası kesilerek endoskopun geçebileceği küçük bir açıklık oluşturulur. Submukoza tabakası oldukça gevşek, süngerimsi yapıda bir alandır. Submukoza içerisinde ilerlenerek mideye kadar giden bir tünel açılır. Daha sonra giriş deliğinin 2 cm aşağısından başlanarak iç tarafta yer alan halka şeklindeki sirküler kas tabakası mideye kadar koter bıçakları ile kesilir. Bu sırada kapağı oluşturan kaslarda kesilmiş olur.
Günümüzde akalazya tedavisinden en başarılı yöntem POEM tedavisidir. POEM tedavisi sonrası reflü riski balon tedavisine göre daha yüksektir. POEM tedavisi laparaskopik veya robotik cerrahi tedavi ile kıyaslandığında riski daha düşüktür ancak yine de önemli riskleri mevcuttur. Klasik cerrahi ile kıyaslandığında başarısı daha yüksek bir yöntemdir. Bu nedenle balon tedavisi düşünülmeyen veya balon tedavisi başarısız olan hastalarda en uygun tedavi seçeneğidir. POEM tedavisini ülkemizde çok yüksek başarıyla uygulayan merkezlerimiz mevcuttur. İşlemin özelliği ve kullanılan malzemeler nedeniyle maliyeti en yüksek tedavi seçeneği olması, önemli bir dezavantajdır.
Akalazya’da POEM tedavisini anlatan video kaydı için tıklayınız